장 소 대 관 신 청 서

담 당

과 장

부 장

관 장

행 사 명 칭

사 용 목 적

사 용 일 시

년   월   일(    요일)        시      분 부터

년   월   일(    요일)        시      분 까지

사 용 인 원

사용장소

행 사 내 용

신청자

성   명

연락처

주   소

신청

단체

단 체 명

연락처

주   소

위와 같이 사용 허가를 신청합니다.

년      월     일

신청인                (서명 또는 인)

홍은종합사회복지관장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보 수집 항목

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상기명 본인은 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의인 :                      (서명)